2023年，在县委、县政府的坚强领导下，赣州市医疗保障局大余分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，扎实推进医保法治政府建设，依法行政，严格执行各项政策法规，规范行使职权，取得了一定成绩。现将我分局2023年法治政府建设情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）加强组织领导，健全规章制度。一是严格落实第一责任人责任。大余分局高度重视法治政府建设工作，主要负责人认真履行法治建设第一责任人职责，形成一把手牵头抓总，分管领导具体负责，各股室全力配合的工作格局。二是积极谋划推动法治建设。召开专题会议，研究支付方式改革、基金监管、医保经办服务等群众关心的重点问题、社会关注的热点问题、工作中的难点问题，为推进法治建设提供保障、创造条件。

（二）加强法治学习，提高执法水平。深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，定期召开会议，研究解决本局法治建设重大问题。严格落实领导干部尊法学法守法用法各项制度，依照全面建设法治机关的各项要求，学习习近平总书记365体育投注,365体育备用网址全面依法治国的重要论述。组织全局干部职工学习《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等各项法律政策，了解和掌握全面推进依法治国的重大意义和总体要求，积极组织干部职工参加法律考试，强化全局普法氛围，落实法治宣传教育和法治重点工作。多措并举提高法治宣传效果，充分利用各类普法阵地、普法平台、普法载体等，通过单位宣传电子屏、现场普法宣传、自学与集中学习等多种方式开展法治宣传教育活动，努力提高法治思维和依法行政能力。

（三）聚焦基金安全，监管能力有提升。紧扣“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”主题，持续当好医保政策宣讲员。通过线上线下培训会和新媒体平台、手机短信等，开展政策法规解读；利用LED屏、电视台、播放宣传片、播放宣传音频，医保知识竞答、朋友圈接力，宣传医保基金监管法规与政策，调动全社会参与基金监管积极性，营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的浓厚氛围。县人民医院制作宣传小视频在县融媒体播放，县妇女儿童医院等29家医疗机构医务人员既当演员又当医保政策宣传员，分别制作医保政策小视频在医疗机构及朋友圈中播放宣传，营造浓厚宣传氛围。

二、特色亮点工作

（一）加强普法教育，狠抓法治宣传。多维度全方位做好医保基金安全宣传，紧扣“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”活动主题，做好“部署＋实践”“视觉＋听觉”“线上+线下”“培训+竞赛”“宣传+互动”“监管+约谈”等，有力推动医保基金监管宣传走深走实，积极营造社会各界共同关注、支持、参与医保基金安全使用和监管的良好环境。2023年，大余分局充分利用各医保经办窗口、各定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语、举报电话，印制并张贴海报1300张，发放宣传折页3000份，制作打击欺诈骗保特色宣传小视频1条，在11个乡镇广播站循环播放打击欺诈骗保方言顺口溜。

（二）加大执法力度，严守基金安全。把加强医保基金使用监管作为首要职责，先后召开全县定点医药机构座谈会，开展信用承诺工作，签订信用承诺书，提醒医药机构切实履行医保基金安全使用主体责任。2023年，根据市局移交的举报线索、使用智慧医保刷卡系统发现问题、省级飞行检查发现问题、精神病医院领域医疗乱象整治及市局检测中心下发的疑似违规线索等专项行动，组织监管力量开展自查自纠与现场稽核检查，全年查处医药机构89家次，拒付（追回）违规基金282.38万余元，行政处罚10.19万元 ，并对整改效果进行监督。

（三）压实“网格化”监管，持续当好医保基金监管员。优化了“网格”基金监管人员，压实监管责任，按照月初有目标、月中有督查、月底有结果，实现了稽核检查全覆盖。强化部门联动，持续当好医保基金协管员。主动与县卫健、市监等部门加强联系，建立医保、卫健、市监三部门联席会议制度，强化部门联动，形成监管合力。制定了进一步打击欺诈骗保规范医疗机构诊疗行为整治行动实施方案，建立了工作联络人制度，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。

三、存在的问题及不足

（一）法治人才队伍建设有待加强。医疗保障工作专业性、政策性较强，相对于全面建设医保法治政府的新形势、新任务、新要求，法治专业人才缺乏，广大干部职工的学法用法水平还有待进一步提高。

      （二）社会齐抓共管水平有待提高。虽然通过政府网站、公众号等渠道发布征集欺诈骗保行为线索的公告，但是参保群众站在维护自身利益、碍于情面等原因，不愿积极大胆举报违规线索，形成社会齐抓共管的态势任重道远。

（三）信息化支撑不足。目前的省医保信息系统平台医药机构的相关数据还不能实时查询和导出，导致监管工作不能及时调取定点医药机构相关医保数据，给稽核人员现场稽核执法和取证带来困难。

四、2024工作要点

（一）加强队伍素质建设。认真落实党组管党治党主体责任，统筹推进法治政府建设，坚持法治政府建设与医保业务工作同推进、同落实。强化政治理论学习，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，进一步学深悟透习近平法治思想，更加自觉把医保法治工作放到全面依法治国大局中谋划和推动。

（二）依规依法履职尽责。贯彻执行上级各项医保政策，坚持以人民为中心，健全医保相关制度。严格开展医保基金监管，加强医保基金监管法律法规宣传，开展医保基金使用专项检查，聚焦医保服务违规行为，畅通线索举报渠道，加大打击欺诈骗保惩处力度。加快推进“智慧医保”建设，提升线上监管能力。

（三）多措并举接受监督。持续通过网站发布、基层宣讲、媒介传播等形式，广泛宣传医保法律法规、政策、便民信息，提高医保社会知晓度。坚持深入基层，倾听民意民情，收集掌握医保领域群众最关心的问题。扎实开展社会满意度测评、政务服务“好差评”工作，不断优化医保服务营商环境，助力全县经济社会高质量发展。

（四）强化医保监管，进一步织密医保基金监管网。一是持续把打击欺诈骗保作为首要任务，加强对医保“两定”机构的监管；二是完善医保、卫健、市监部门联动机制，持续提升监管合力，按照月初有目标、月中有督查、月底有结果，实现稽核检查全覆盖；三是加强基金安全运行监管，做好医疗保障基金监管信用体系建设，做好智能审核监控系统“疑点数据”审核工作。四是落实医疗保障驻院巡查及意外伤害巡（协）查工作，促进医保定点医疗机构规范医疗服务行为、行业规范和自我约束，引导定点医疗机构依法、合理使用医疗保障基金，有效保障医保基金安全运行。

赣州市医疗保障局大余分局

2024年2月29日