赣州市医疗保障局大余分局2022年认真贯彻落实习近平总书记对医保工作的重要指示精神，坚持以人民为中心，努力构建以基本医疗保险为基础、大病保险为补充、医疗救助做兜底的多层次医疗保障制度体系，织密大余百姓的医疗保障网，让群众有365体育投注,365体育备用网址的获得感、幸福感、安全感。现将赣州市医疗保障局大余分局2022年法治政府建设报告如下：

一、医保基金行政执法监管工作

（一） 加强组织领导建设。成立局法制建设工作领导小组和局案件审理委员会。成立了由单位主要领导任组长，分管领导任副组长，各股室负责人和相关人员为成员的局法制建设工作领导小组和局案件审理委员会，明确工作职责和责任落实。

（二） 完善依法行政制度。完善法制审核、信息公开等各项依法行政制度，印发了《赣州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》、《赣州市进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动实施方案》，与大余县公安局、大余县卫健委制订实施《进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动实施方案》等，结合市医疗保障信息平台建设，有效推进了医疗保障智能监管系统的运行，做到智能监控机制机构组织、人员安排、日常监管三落实，确保了智能监控下发异常数据在规定时限内事件处理完成率100%有要求。

（三） 狠抓法治教育培训。我局建立学法制度，坚持抓好法治培训，有计划有步骤地组织全体干部职工学习法律法规，营造良好的法治建设氛围。执法人员均获得了江西省人民政府法制办公室制的《江西省行政执法证件》（医疗保障类），专门配备了行政执法记录仪等设备，要求分局执法队伍在执法过程中严格执法程序，严肃执法纪律，严谨执法形象。

（四） 拓宽普法宣传渠道。积极开展“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金监管”集中宣传活动。全县各定点医药机构同时开展了60多场次的《条例》知识培训，组织了《条例》知识的有奖竞答考试，全县共1480人次参与《条例》知识有奖竞答，合格率达到98%以上。转发《条例》及视频宣传，对有条件的医药机构，在候诊大厅播放宣传动漫、电子显示屏滚动播放宣传标语或以标语横幅。发放宣传折页1000余张、宣传海报、举报有奖广告276余张、张贴宣传标语海报2208张。

（五） 深化行政审批改革。分局坚持规范行政审批行为，对属于本局办理的审批事项，尽量简化程序，承诺按时办结，提高工作效率。为巩固和深化“最多跑一次”改革，分局根据上级文件精神，放开大余县所有具备住院收治能力的定点医疗机构住院就医备案刷卡权限，保障参保群众在赣州统筹地区内实现无障碍就医。

（六） 打造法治化营商环境。我局坚持运用法治化方式，牵头开展建设一流营商环境相关工作。围绕政务氛围、法治环境等工作任务。认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，严格执行三审制度。进一步优化政务公开平台建设，加强政务公开内容维护，加强“赣州市医疗保障局大余分局”微信公众号政务新媒体建设。2021年主动公开政府信息578条。充分依托县综治办、县信访办、县司法局工作平台，为全县经济社会发展营造一个良好的法治环境。带头执行领导接访制度，安排局班子领导参加县接访工作、信访维稳工作，监督其他班子成员轮值接访，促进涉及医疗保障工作的群众信访案件的分流办理和包案落实。

（七） 优化信用体系建设。我局始终探索创新信用监管模式，约谈了全县各定点医药机构并签定了《信用承诺书》。

拟定了《大余县基本医疗保障社会义务监督员管理办法》，聘请了四位医疗保障社会义务监督员。根据赣州市社会信用体系建设联席会议办公室《2021年度赣州市社会信用体系建设评估指标》要求，全县各定点医药机构进行了信用体系的评分。

（八） 推进政务公开工作。我局根据江干区政务公开工作要点，落实专人全面推进政务公开各项工作。深化“最多跑一次”改革信息公开，公开统一规范的精细化权力清单、公共服务目录和办事指南。进一步拓宽异地就医备案渠道，开通电话、微信公众号、“赣服通”APP、“国家医保服务平台”APP等实现了“不见面”备案，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的医保政策享受待遇，共办理跨地就医备案1381人次，异地参保人员在我县直接结算1961人次；扩大跨省定点医院覆盖范围，已有9家定点医疗机构接入国家跨省异地就医结算平台；扩大不见面办理事项范围，实现网上办，“掌上办”“一门办”“一网通办”新格局，提高“一次办成”新速度，让数据多“跑路”，让群众少“跑腿”，人民群众就医看病的“痛点、难点”问题得到解决。

二、存在问题

我局基金行政执法监管工作建设工作虽然取得一定成效，但与相关要求标准仍存在一些差距：一是普法宣传形式有待创新。普法形式较为单一，普法内容设计缺乏互动性和趣味性，普法效果有待提高；二是政务公开水平有待提升，政务信息推送需要更加及时规范。

三、下一步举措

今后我局将继续认真落实法治政府建设文件精神，针对新形势不断完善法治政府建设规章制度，提高全体干部职工依法行政水平，促进法治政府建设各项工作再上新台阶。

一是坚持依法行政，加强监管队伍建设。以“法治政府”建设为中心，以国家《医疗保障基金使用监督管理条例》为武器，以省政府《深化医疗保障基金监管体系改革的实施方案》为抓手，在市垂管的有利体制下，坚持依法治理，依法行政，健全县医保基金监管队伍，完善县、乡、村三级医保基金监管体系，建立一支“公正执法、精确监督、规范管理、维护权益”的基金监管队伍。

二是坚持数据支撑，提高基金监管水平。充分发挥省、市医保信息平台大数据的支撑作用，市局1+3+N监管体系引导作用，通过省市医保实时监控数据，确定监管方向，加大医保基金使用数据分析，及时锁定违规行为、及时精准打击。

三是坚持部门联动，提高监管合力。建立由医保、公安、卫健、市场监管等部门参加的打击欺诈骗保联动联席机制，加强信息共享，加强行政处罚与党纪处理、刑事处罚的衔接、加强联合惩戒，实行“一案双查、一案双报”机制，对伪造编造就诊记录、住院病历、骗取医保基金等“三假” 违法行为进行重点打击。加强医保信用体系建设，将违法违规机构和个人信息及时录入医保信用系统，使其一处违法、处处受限，受到多部门联合惩戒，形成监管合力。

四是坚持社会监督，加大警示教育力度。公开是最好的防腐剂，通过网站、微信公众号等媒体发布违规信息，利用新闻媒体跟踪报道执法过程，加强公示曝光和媒体宣传力度，通过警示教育公示、强化社会监督；发挥医保基金社会监督员作用，落实举报投诉奖励办法，营造严管严控的社会氛围；加大对触碰警戒线的医院、医师药师、参保人员的问询问函，发挥“鸣枪示警”作用；加大对频繁触发预警红线的医疗机构现场约谈，坚持露头就打，将事后处罚向事前提醒、事中询问延伸，寓监管于服务；对整改不到位或存在重大违规嫌疑的定点医药机构，及时立案调查，严格依法查处。通过有效的监管措施，把医疗保障做成让党放心、政府放心、人民群众满意的民生工程、民心工程。

五是丰富普法宣传内容形式。依托平台，精心组织普法知识竞赛等线上趣味知识竞赛，对答题正确率高者设置小奖品，广泛发动企业群众积极参与，提高企业群众对普法内容。

赣州市医疗保障局大余分局

2023年1月26日